1. Дата обследования 
.....................................................................
 
2. Возраст ребенка 
..................................................................... 
 
3. Данные доречевого и предречевого анамнеза 
..................................................................... 
..................................................................... 
..................................................................... 
..................................................................... 
 
4. Состояние слуха (по заключению специалиста) 
..................................................................... 
..................................................................... 
 
5. Состояние зрения (по заключению специалиста) 
..................................................................... 
..................................................................... 
 
6. Данные наблюдения и обследования.
 
6.1. Череп - стигмы дизэмбриогенеза черепа
.....................................................................
..................................................................... 
 
6.2. Лицо.
 
Наличие стигм дизэмбриогенеза 
.....................................................................
..................................................................... 
  
Наличие-отсутствие симметрии мимической мускулатуры
.....................................................................
.....................................................................  
 
Наличие пареза, паралича 
 
 
 Мимика:
 
* живая, выразительная; 
* вялая, маловыразительная; 
* лицо амимичное.
 
Тонус мимических мышц (тонус мышц определяется при совместном осмотре ребенка 
невропатологом и логопедом):
 
* физиологический; 
* снижен (гипотонус); 
* повышен (гипертонус); 
* дистония (меняющийся характер мышечного тонуса). 
 
Нос:
* строение не нарушено; 
* деформация носа; 
* западение спинки носа; 
* атрезии ноздрей: полные; неполные; односторонние; двусторонние; 
* атрезии хоан: полные; неполные; односторонние; двусторонние. 
* другие аномалии строения 
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................
.....................................................................  
 
6.3. Безусловные рефлексы, рефлексы орального автоматизма (для детей с органическим 
поражение ЦНС, синдромом ДЦП) 
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................
.....................................................................   
 
6.4. Артикуляционный аппарат:
 
Верхняя челюсть - строение: 
 
* без особенностей; 
* наличие расщелины; 
* справа; 
* слева;  
* полная; 
* неполная; 
* двусторонняя: полная; неполная; 
* другие аномалии строения 
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................
.....................................................................   
 
Нижняя челюсть - строение: аномалии 
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................   
 
Непроизвольные движения (оцениваются во время еды, при мимических проявлениях, при 
звуковых реакциях во время бодрствования): 
 
* в полном объеме; 
* ограничено опускание челюсти; 
* ограничены боковые движения; 
* ограничены движения при открывании рта; 
* ограничены движения при закрывании рта; 
* нарушено откусывание; 
* нарушено жевание; 
* другие нарушения движений 
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................
.....................................................................  
 
Тонус мышц нижней челюсти: 
 
* физиологический; 
* снижен (гипотонус); 
* повышен (гипертонус); 
* дистония (меняющийся характер мышечного тонуса).
 
Соотношение между верхней и нижней челюстью:
 
* не нарушено; 
* тенденция к формированию прогении; 
* тенденция к формированию прогнатии. 
 
Губы: 
 
cтроение: 
 
* без особенностей; 
* толстые; 
* тонкие; 
* наличие расщелины: односторонняя; справа; слева; полная; неполная;  
* двусторонняя: полная; неполная; 
* наличие пареза мышц губ; 
* деформация верхней губы; 
* деформация нижней губы; 
* укорочение верхней губной уздечки; 
* другие аномалии строения 
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................
.....................................................................   
 
положение губ в покое: 
 
* губы сомкнуты; 
* спастическое напряжение губ; 
* плотное смыкание рта; 
* губы плотно не смыкаются; 
* рот полуоткрыт; 
* губы вялые; 
* перетягивание угла рта в одну сторону: вправо; влево; 
* опускание угла рта вниз: справа; слева; 
 
непроизвольные движения губ (оцениваются во время еды, при мимических проявлениях, при 
звуковых реакциях во время бодрствования):
 
* движения в полном объеме; 
* губы не округляются при присасывании; 
* пища подтекает из угла рта: справа; слева; 
* с двух сторон; 
* ребенок быстро устает во время еды; 
* не снимает пищу губами; 
* при крике (или других звуковых реакциях) перетягивается угол рта вверх: справа; слева; 
* при крике (или других звуковых реакциях) опускается угол рта: справа; слева; 
* другие нарушения движений 
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................
.....................................................................    
 
мышечный тонус губ, круговой мышцы рта:
 
* физиологический; 
* снижен (гипотонус); 
* повышен (гипертонус); 
* дистония (меняющийся характер мышечного тонуса); 
* насильственные движения в мышцах губ: 
* тремор; 
* гиперкинезы.
 
Язык: 
 
cтроение: 
 
* без особенностей; 
* толстый; 
* тонкий; 
* большой, массивный; 
* узкий, "игольчатый"; 
* складчатый; 
* кончик языка не выражен; 
* кончик языка раздвоен; 
* другие аномалии строения языка 
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................
.....................................................................   
 
наличие пареза, паралича, атрофии мышц языка 
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................
.....................................................................  
  
положение языка в покое:
 
* язык по средней линии; 
* язык тонкий, распластан в полости рта; 
* напряженный, отодвинут назад (кзади); 
* спинка языка приподнята; 
* спинка языка спастически изогнута, приподнята вверх; 
* кончик языка приподнят кверху; 
* кончик языка не выражен; 
* язык отклоняется в правую сторону; 
* язык отклоняется в левую сторону; 
* синюшный цвет языка;
 
непроизвольные движения языка:
 
* движения в полном объеме; 
* ограничены движения в правую сторону; 
* ограничены движения в левую сторону; 
* ограничены движения кверху; 
* ограничены движения книзу; 
* ограничены движения кзади; 
* ограничены движения кончика языка вперед; 
* складывается "лодочкой"; 
* упирается кончиком в твердое небо; 
* другие нарушения движений  
.....................................................................
.....................................................................
 
синеет при непроизвольных движениях: 
 
* больше справа;  
* больше слева;  
* кончик языка; 
* весь язык; 
 
насильственные движения языка:
 
* тремор; 
* гиперкинезы; 
* фибриллярные подергивания.
 
Подъязычная уздечка:
 
* без особенностей; 
* укорочена; 
* укороченная уздечка с массивным тяжем; 
* наличие двух и более укороченных тяжей; 
* другие аномалии строения 
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................
..................................................................... 
  
мышечный тонус языка:
 
* физиологический; 
* снижен (гипотонус); 
* повышен (гипертонус); 
* дистония (меняющийся характер мышечного тонуса).
 
Твердое небо: 
 
строение:
 
* без особенностей; 
* высокое; 
* узкое; 
* уплощенное; 
* широкое; 
* плоское; 
* наличие расщелины  
* другие аномалии строения 
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................
.....................................................................  
 
Мягкое небо:
  
cтроение:
 
* без особенностей; 
* наличие расщелины; 
* другие аномалии строения  
 
наличие пареза:
 
* отклонение увуля от средней линии вправо (при крике); 
* отклонение увуля от средней линии влево (при крике); 
* провисание всей небной занавески;
 
непроизвольные движения мягкого неба:
 
* движения в полном объеме; 
* затруднено глотание; 
* поперхивание при глотании; 
* попадание пищи в нос; 
наличие саливации: 
* появление саливации в вертикальном положении на руках у взрослого (4 мес.); 
* слюна подтекает преимущественно: справа; слева; с двух сторон; 
* интенсивность саливации: незначительная; умеренная; обильная; усиливающаяся при 
определенных условиях 
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................
.....................................................................   
 
6.5. Наличие оральных синкинезий 
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................
.....................................................................   
 
6.6. Дыхательный аппарат.
 
Тип дыхания:
 
* брюшное дыхание (до 6 мес.); 
* смешанное дыхание (после 6 мес.); 
* инфантильное дыхание (преобладание брюшного дыхания, большая частота дыхания, 
недостаточная глубина); 
* стридорозное дыхание.
 
Ритм дыхания:
 
* без особенностей; 
* дискоординация вдоха и выдоха; 
* нарушение ритма дыхания, сосания, глотания; 
* нарушение ритма дыхания, жевания, глотания; 
* нарушение ритма дыхания, фонации, артикуляции; 
* поверхностный вдох; 
* укороченный, слабый выдох; 
* наличие утечки воздуха через носовые ходы.
 
6.7. Первые звуковые безусловно-рефлекторные реакции:
 
Крик:
 
* громкий; 
* звонкий; 
* достаточно сильный; 
* интонационно-выразительный (с 2-3-месячного возраста); 
* наличие интонации в крике, оттенков недовольства, радости и т.д. (с 4-месячного 
возраста); 
* тихий; 
* маловыразительный; 
* слабый, но с коротким вдохом и удлиненным выдохом; 
* захлебывающийся; 
* истощающийся; 
* визгливый; 
* прерывающийся; 
* сдавленный;  
* пронзительный; 
* болезненный; 
* с носовым оттенком; 
* отдельные всхлипывания на вдохе; 
* отдельные вскрикивания на вдохе; 
* крик афоничный; 
* вместо крика гримаса на лице; 
* другие особенности крика 
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
..................................................................... 
   
 
* крик отсутствует;
 
раздражители, вызывающие крик: 
.....................................................................
..................................................................... 
* физиологическая реакция (после сна, перед кормлением, реакция на дискомфорт и т.д.);  
* часто беспричинно; 
* кричит постоянно, не успокаивается в позе "по грудью", при виде пищи, ощущении соска, 
соски бутылки.
 
Плач (со слезотечением с 2 месячного возраста):
 
* громкий; 
* звонкий; 
* достаточной силы; 
* тихий; 
* слабый; 
* захлебывающийся; 
* истощающийся; 
* с носовым оттенком (нозализованный); 
* плач афоничный; 
* другие особенности плача 
.....................................................................
.....................................................................    
 
Кряхтенье:
 
* активное; 
* слабое; 
* нет звуков кряхтенья.
 
Причмокивание:
 
* активное; 
* слабое; 
* нет звуков причмокивания.
 
Наличие голосовых модуляций (с 4 -5-месячного возраста).
 
Повизгивание:
 
* активное; 
* слабое; 
* нет звуков повизгивания.
 
Хныканье:
 
* активное; 
* слабое; 
* нет звуков хныканья.
 
Радостные возгласы:
 
* активные; 
* слабые; 
* нет звуков.
 
Смех (с 4 мес.):
 
* радостные возгласы, смех в ответ на эмоционально-речевое общение; 
* нет радостных возгласов и смеха. 
 
6.8. Предпосылки формирования активной речи.
 
Звуки гуканья, гыканья:(с 1 мес):
 
* издает отдельные звуки в ответ на разговор с ним; 
* активное, частое гуканье; 
* редкие звуки гуканья; 
* звуки гуканья: 
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................
..................................................................... 
 
раздражители, вызывающие гуканье: 
 
* непроизвольно;  
* на присутствие взрослого в поле зрения ребенка;  
* на эмоционально-речевое общение со взрослым;  
* на звук игрушки;  
* на яркую игрушку в поле зрения ребенка;  
* на тактильное прикосновение взрослого; 
* при сочетании ряда раздражителей 
.....................................................................
..................................................................... 
..................................................................... 
 
* только при вокализации выдоха в ходе дыхательной гимнастики; 
* звуков гуканья нет.
 
Звуки гуления (с 2 мес):
 
* повторно произносит отдельные звуки (2 мес, методика выявления в диагностике 
нервно-психического развития детей 1-го года жизни); 
* гулит (4 мес.); 
* активное, частое гуление; 
* редкие звуки гуления; 
* звуки гуления  
 
раздражители, вызывающие гуление:
 
* непроизвольно;  
* в комплексе оживления (с 3 мес);  
* на присутствие взрослого в поле зрения ребенка;  
* на присутствие другого ребенка (в условиях дома ребенка);  
* на эмоционально-речевое общение со взрослым;  
* на звук игрушки;  
* на яркую игрушку в поле зрения ребенка; 
* на тактильное прикосновение взрослого; 
* при сочетании ряда раздражителей: 
.....................................................................
..................................................................... 
..................................................................... 
 
* только при вокализации выдоха в ходе дыхательной гимнастики; 
* звуков гуления нет.
 
Певучее гуление (с 5 мес.):
 
* активное певучее гуление; 
* редкие звуки певучего гуления; 
* звуки певучего гуления 
раздражители, вызывающие певучее гуление:  
* непроизвольно;  
* на присутствие взрослого в поле зрения ребенка;  
* на присутствие другого ребенка (в условиях дома ребенка);  
* на эмоционально-речевое общение со взрослым; 
* на звук игрушки; на яркую игрушку в поле зрения ребенка;  
* на тактильное прикосновение взрослого; 
* при сочетании ряда раздражителей 
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................   
 
* только при вокализации выдоха в ходе дыхательной гимнастики; 
* звуков певучего гуления нет.
 
Лепет (с 6 мес.): 
произносит отдельные слоги лепета - начало лепета (6 мес) :
 
* интонированный; 
* однообразные слоги лепета; 
* неинтонированный;  
* отдельные слоги лепета 
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................   
 
* нет отдельных слогов лепета;
 
подолгу лепечет, повторно произносит одни и те же слоги (7 мес) : 
 
* лепет интонированный; 
* лепет неинтонированный;  
* слоги лепета: 
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................   
 
* нет слогов лепета;
 
громко, четко и повторно произносит различные слоги (8 мес) : 
 
* слоги лепета разнообразные; 
* слоги лепета однообразные; 
* лепет интонированный; 
* лепет неинтонированный; 
* слоги лепета 
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................   
 
* нет слогов лепета;
 
подражает взрослому, повторяя за ним слоги, которые уже есть в его лепете (9 мес.): 
 
* слоги лепета разнообразные; 
* слоги лепета однообразные; 
* произосит слоговые цепочки; 
* произносит отдельные слоги лепета; 
* редкие слоги лепета; 
* недифференцированные звуки; 
* лепет интонированый; 
* лепет неинтонированный;  
* произносимые слоги, звуки: 
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................   
 
раздражители, вызывающие лепет:
 
* непроизвольно;  
* в ходе предметно-делового общения со взрослым; 
* на присутствие взрослого в поле зрения ребенка; 
* на присутствие другого ребенка (в условиях дома ребенка); 
* на эмоционально-речевое общение со взрослым;  
* на звук игрушки;  
* на яркую игрушку в поле зрения ребенка; 
* на тактильное прикосновение взрослого; 
* при сочетании ряда раздражителей 
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................  
 
* только при вокализации выдоха в ходе дыхательной гимнастики; 
* не подражает взрослому, не повторяет за ним слоги; 
* звуков лепета нет;
 
подражая взрослому, повторяет за ним новые слоги, которых нет в его лепете (10 мес.): 
 
* не подражает взрослому, не повторяет за ним новые слоги. 
 
Первые лепетные слова (с 11 мес.):
 
* наряду с лепетом пользуется лепетными словами; 
* редко пользуется лепетными словами; 
* произносимые лепетные слова 
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................   
 
* нет первых лепетных слов; 
* легко подражает новым слогам, произносит 5-10 облегченных слов (с 12 мес); 
* не подражает новым слогам, не произносит облегченные слова.
 
Звуковая активность ребенка повышается:
 
* в ходе тактильно-эмоционального общения взрослого и ребенка; 
* в ходе эмоционально-речевого общения ребенка и взрослого; 
* в ходе предметно-действенного общения ребенка и взрослого; 
* при сочетании различных форм общения.
 
6.9. Предпосылки формирования понимания речи (7-12 мес.)
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................  
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................    
 
6.10. Слуховые ориентировочные реакции (10 дн-12 мес.) 
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................  
.....................................................................
.....................................................................    
 
6.11. Зрительные ориентировочные реакции (10 дн-12 мес.)
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................  
.....................................................................
.....................................................................  
 
6.12. Эмоции и эмоциональное поведение (1-12 мес.)
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................  
.....................................................................
.....................................................................   
 
6.13. Движения руки и действия с предметами (с 3 мес.) 
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................  
.....................................................................
.....................................................................   
 
Врожденные аномалии строения пальцев рук и рук 
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................  
.....................................................................
.....................................................................   
 
Мышечный тонус рук:
 
* гипотонус; 
* гипертонус; 
* дистония;
 
положение кисти рук:
 
* ротация кнаружи; 
* ротация вовнутрь;
 
положение пальцев рук:
 
* сжаты в кулаки, большие пальцы лежат под четырьмя остальными; 
* сжаты в кулаки, большие пальцы лежат сверху остальных; 
* пальцы разведены;
 
зрительно-моторная координация рук:
 
* приближение рук ко рту, сосание пальцев (с 2 мес.); 
* приближение руки к глазу или носу (с 2 мес.); 
* фиксация своей руки, захватывание руки (с 3 мес.); 
* наличие реакции ощупывания своих рук (с 3,5 мес.); 
* перекладывание игрушки из руки в руку (с 5 мес.);
 
формирование дифференцированных захватов и противопоставлений пальцев рук:
 
* ладонный захват; 
* захват нижней третью пальцев рук; 
* захват верхней третью пальцев рук; 
* захват двумя пальцами большим и указательным (с 8 мес.); 
* захват тремя пальцами (с 10 мес.); 
* указательный жест (с 9 мес.).
 
6.14. Движения общие 
 
7. Речевое заключение 
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................  
.....................................................................
.....................................................................  
  
8. Задачи (рекомендации) логопедической работы:
.....................................................................
..................................................................... 
.....................................................................  
.....................................................................
.....................................................................    

9. Подпись логопеда.